Ficha de ingreso

Ficha de Ingreso

Nombre del paciente

Edad

Fecha de Nacimiento

RUT

Domicilio (para documento de reembolso)

Programa y especialidad(es) al que ingresa

Nombre adulto/a responsable

Número de contacto

Correo electrónico

¿Se encuentra en tratamiento con alguno de nuestros profesionales?

Sí NO

¿Quién?

Motivo de consulta o derivación

Leí y acepto las Condiciones del Servicio de Centro Pitanga contenidos en el apartado Tarifas y Condiciones del menú Área Terapéutica.